Den Antrag bitte senden an:

Anaesthesie in Entwicklungsländern e.V.
c/o Zentrum Anaesthesiologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen

Hiermit bestätige ich verbindlich meine Mitgliedschaft in dem Verein „Anaesthesie in Entwicklungsländern e.V.“. Der Jahresbeitrag beträgt € 25,50 und wird von Ihnen per beiliegender Einzugsermächtigung von meinem Konto abgebucht.
Der Mitgliedsbeitrag ist steuerlich absetzbar. Als Beleg gilt der Einzahlungsbeleg bzw. Kontoauszug.

Name, Vorname, Titel: Straße: PLZ, Wohnort: E-Mail-Adresse: DatumUnterschrift

EINZUGSERMÄCHTIGUNG FÜR BEITRÄGE AB 2004€ 25,50

Hiermit ermächtige ich den Verein „Anaesthesie in Entwicklungsländern e.V.“ widerruflich, die Zahlung für den Beitrag jährlich durch Lastschrift einzuziehen. Der Einzug soll erfolgen von meinem Konto bei der / dem

Geldinstitut:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Kontoinhaber/-in:
		Vor- und Zuname

Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so besteht für das kontoführende Geldinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort, Datum		Unterschrift